Insufficienza renale cronica nel cane: ecco la guida definitiva.

L’insufficienza renale cronica è la 3° principale causa di morte nel cane anziano.

E’ quindi fondamentale conoscerne i segni precoci per prevenirne l’insorgenza. Come i calcoli renali, è malattia che colpisce l’apparato urinario.

Oggi ti voglio parlare di una malattia molto subdola e insidiosa, perché difficile da riconoscere. I sintomi si manifestano in modo ben evidente, solo quando la situazione è già irreversibile, mentre all’inizio potrebbero essere confusi con il diabete.
Ecco perché è così importante cercare di prevenirla, effettuando i controlli di cui ti ha già parlato il dott. Negri, in questo articolo.

Se vuoi conoscere la malattia anche nel gatto, puoi trovare indicazioni qui.

Insufficienza renale nel cane

Come facciamo di solito nelle nostre guide definitive alla salute dei tuoi pelosi, parto dall’inizio e cerco di spiegarti in modo semplice come funzionano le cose. (Traaaanqui….😉  sarò brevissima e poi passo al dunque!)

Cosa sono e come funzionano i reni?

Il rene è un fantastico organo (pari, nel senso che ce ne sono due) che ha quattro funzioni principali:

• escretoria: rimozione dal sangue delle sostanze di rifiuto destinate a costituire l’urina;
• endocrina: perché produce diversi ormoni;
• regolazione  del bilancio idrico e salino dell’organismo e metabolismo della vitamina D;
• regolazione della pressione osmotica nel sangue e nei tessuti.

In breve, decide quanta acqua e soluti (sodio, potassio, calcio, fosfati, proteine e altri) devono rimanere all’interno dell’organismo, facendo concentrare più o meno le urine.

Questo avviene grazie ai nefroni.

I nefroni sono complesse strutture disseminate all’interno dei reni, composti da piccoli agglomerati di vasi sanguigni, e tubuli che riescono a filtrare i liquidi, e produrre l’urina, convogliarla all’interno di vaschette a forma di imbuto che andranno a finire negli ureteri, che portano poi l’urina in vescica.

Il nefrone stesso è composto da diverse parti (glomerulo, tubuli prossimale, ansa di Henle e tubulo distale) con funzioni di filtraggio, regolazione e assorbimento differenti.

Il rene è un organo straordinariamente efficiente tanto che, se un nefrone non funziona perfettamente, perché si danneggia, quello vicina lavora subito di più per compensare e aumenta di dimensione. Ma il superlavoro a lungo andare lo danneggia e così si crea una reazione a catena che coinvolge un numero sempre maggiori di nefroni.
Ed è qui che inizia la malattia.

La malattia renale cronica o insufficienza renale si manifesta davvero, solo quando l’organo non è più in grado di compensare la perdita di funzionalità e cioè quando il danno diventa irreversibile e si può solo cercare di dare una soluzione che tamponi la situazione, non riuscendo però più a recuperare l’organo.

Ecco perché è così importante accorgersi prima di questo stadio che c’è qualcosa che non va!! Se lo si fa, si può ancora pensare di curare davvero e non solo contenere i danni.
A tal scopo abbiamo studiato un pacchetto prevenzione fatto apposta per il tuo cane. Scoprilo da qui.

Veniamo al dunque quindi!

Insufficienza renale nel cane: in cosa consiste?

Per insufficienza renale si intende una forma clinica che si verifica quando i reni non sono più in grado di mantenere le loro funzioni regolatorie, escretorie ed endocrine.

La conseguenza possibile è l’uremia: una sindrome tossica originata da alterazioni sia fisiologiche che metaboliche, derivanti dall’insufficienza renale.
Non tutti i pazienti con insufficienza renale sono uremici.
E’ importante ricordarlo poiché, se nell’insufficienza renale cronica è possibile attuare con successo una terapia medica, nell’uremia l’unico trattamento praticabile è quello sostitutivo dell’emodialisi o del trapianto renale.

L’insufficienza renale può essere:

• acuta: con insorgenza improvvisa, potenzialmente mortale o reversibile se si riesce a diagnosticare in tempo e rimuovere la causa.
• cronica: quando si instaura e persiste per periodi prolungati (mesi o anni) una perdita di funzionalità progressiva di nefroni, con irreversibilità della lesione.

L’unità funzionale del rene, il nefrone, viene prima distrutto, poi infiltrato di cellule infiammatorie e infine, sostituito da tessuto cicatriziale.
Il danno renale diventa quindi cronico e invade progressivamente tutto l’organo.
La malattia potrà essere ad andamento lento e lineare, con aumento regolare dell’azotemia e senza che ci siano sintomi apprezzabili per mesi o per anni grazie ai meccanismi compensatori di cui abbiamo parlato prima, oppure può evolvere per stadi, con un repentino scompenso della funzione renale ed improvvisa crisi uremica.

L’insufficienza renale cronica è una malattia progressiva caratterizzata dalla perdita di funzionalità di più del 75% dei nefroni. [1]

Insufficienza renale cronica quali cani colpisce?

Considerando che i dati epidemiologici presenti (cioè la distribuzione e la frequenza delle malattia) sono relativi solo alla popolazione anglosassone statunitense, ho cercato dati che potessero provenire dal nostro paese.
Ho così trovato uno studio che ha preso in considerazione 10 anni di attività clinica dell’Università di Pisa.

Da questo è emerso che in prevalenza la malattia renale cronica colpisce:

• cani adulti e anziani;
• soprattutto maschi;
• di razza Boxer, Pastore Tedesco e Setter e in generale cani di taglia medio-grande;
• con una età compresa tra i 6 e gli 11 anni.

Anche i cuccioli possono essere soggetti ad insufficienza renale cronica, soprattutto se sono stati affetti da parassitosi come la Leptospirosi, o per infezioni renali.

Le cause di insufficienza renale cronica nel cane

Le cause possono essere:

• neoplasie,
• malattie autoimmuni,
• malattie protozoarie (leptospirosi, e leishmaniosi),
• sostanze nefrotossiche (cioè tossiche per i reni) assunte per lunghi periodi,
• processi infettivi e/o infiammatori (piometra),
• ostruzione al flusso d’urina (blocco urinario, più frequente nel gatto),
• calcoli renali,
• cause congenite (ipoplasia/displasia del rene nel Boxer) ed altre.

Spesso comunque la causa scatenante non è evidenziabile poiché non si riesce a capire a cosa possa essere realmente ricondotto il danno iniziale. Quindi non è tanto importante capire da cosa sia causata la malattia renale (l’insufficienza).

Insufficienza renale cronica nel cane, gli stadi IRIS e i sintomi

L’IRIS (International Renal Interest Society) ha stabilito che i cani che soffrono di insufficienza renale cronica sono soggetti a 4 stadi della malattia che distinguono le fasi di un processo degenerativo continuo con perdita di una quota sempre maggiore di nefroni funzionanti.

Queste fasi si distinguono sia per parametri ematici (quindi valutazioni che vengono fatte attraverso degli esami del sangue), sia attraverso l’evidenza o meno di segni clinici (sintomi).
Ovviamente non potranno essere considerati degli step rigidi e fissi, in quanto per passare da uno all’altro il soggetto potrà manifestare uno o più segni.
Quindi prendi con le pinze queste informazioni e non pensare che sia tutto o bianco o nero, in mezzo esistono molte sfumature di grigio!

I valori di riferimento che vengono valutati sono essenzialmente due:

La creatinina e la azotemia, la proteinuria (presenza di proteine nelle urine) e la pressione arteriosa.

Tip: forse non tutti sanno che…

La valutazione della creatinina nel sangue deve essere fatta rigorosamente a digiuno da almeno 12 ore.
Questo è ancora più importante nei cani Greyhound dove il metabolismo muscolare è particolarmente accelerato e questo valore potrebbe risultare erroneamente più elevato.

Anche altre razze possono avere valori ematici più alti di creatinina (Dogue de Bordeaux, Rottweiler, Mastiff, Bull Mastiff, Alani, Pastori del Caucaso, Cani da Montagna dei Pirenei, Grandi Bovari Svizzeri, Bovari del Bernese ed altri).
In queste razze sarebbe importante avere un valore di riferimento quando il cane è certamente sano, con esame fatto, verso l’anno di età, in modo da poter tenere quel valore come punto di riferimento per il futuro.                       Fonte

Un altro parametro predittivo di malattia è il PU/CU, cioè il rapporto tra le proteine urinarie e la creatinina, chiedila al tuo veterinario!

La valutazione della creatinina quindi è influenzata dalla condizione muscolare.
In animali anziani la massa muscolare è certamente ridotta e quindi anche il livello di creatinina potrebbe esserlo, nonostante la funzionalità renale sia insufficiente e questo potrebbe essere fuorviante nella corretta stadiazione e diagnosi.

Ecco perché l’IRIS ha proposto di prendere in considerazione anche un altro valore, la SDMA (dimetilarginina simmetrica).
Pare che questo parametro, identifichi precocemente la riduzione della funzionalità renale, senza essere influenzato dalla massa muscolare.

Stadio 1 dell’insufficienza renale cronica: diminuzione della riserva renale.

In questa fase, ancora totalmente asintomatica dal punto di vista dei segni clinici, non si rileva altro che un lieve aumento delle urine, a causa di una leggera diminuzione della capacità di concentrazione delle stesse da parte del rene. Ci sono ancora molti nefroni funzionanti e quindi la riserva renale è solo diminuita.

Creatinina nel sangue < (inferiore) a 1,4 mg/dl
Azotemia non è ancora presente.
SDMA > 14 microgr/dl
Pressione arteriosa normale < 150
Proteinuria: assente

Stadio 2 dell’insufficienza renale cronica: il deficit renale.

Il deficit renale è arrivato fino al 75%. La capacità di concentrazione dell’urina è diminuita ancora e quindi potrebbero esserci:

• aumento dell’urina (poliuria);
• aumento della sete, per compensare la perdita di liquidi (polidipsia) soprattutto concomitante con situazioni di particolare stress;
• disidratazione, dovuta alla incapacità di trattenere liquidi, nonostante ci sia aumento dell’assunzione di acqua;
• nicturia (cioè l’incontinenza urinaria durante il sonno).

In questa fase potrebbe iniziare a comparire episodi di:

• anoressia,
• vomito,
• perdita di peso,
• iperacidità gastrica,
• gastrite uremica (con ulcere gastriche e intestinali);
• stomatite uremica (ulcere della mucosa orale, sulla lingua, sulle gengive).

Creatinina: valore compreso tra 1,4 e 2 mg/dl
Azotemia lieve.
SDMA: tra 14 microgr/dl e 25
Pressione arteriosa: tra 150 e 159
Proteinuria: tra 0,2 e 0,5 

Stadio 3 dell’insufficienza renale cronica: insufficienza renale

Siamo arrivati al 90% di perdita di nefroni. I sintomi cominciano ad essere presenti in modo più grave.

Il rene normale secerne eritropoietina, un ormone che regola la produzione di globuli rossi. La perdita di questa funzione quindi provocherà anche la diminuita immissione in circolo di questa parte cellulare molto importante, con conseguente:

• anemia,
• pallore delle mucose,
• intolleranza al freddo,
• affaticamento,
• poliuria (più urina),
• polidipsia (più sete),
• peggioramento delle condizioni fisiche,
• disidratazione,
• vomito,
• anoressia,
• alito urinoso,
• pelo più brutto,
• aumento delle dimensioni del rene, valutabile sia alla palpazione che ad un esame ecografico,
• aumento della pressione arteriosa (pressione superiore a 170 mm/Hg) con possibili conseguenze anche sulla funzionalità cardiaca. (Ipertrofia ventricolare)

A causa dell’ipertensione ci possono essere anche sintomi a livello oculare.

Talvolta si presenta anche secchezza delle mucosa orale e formazione di tartaro esagerata.

Creatinina ematica: tra 2,1 a 5 mg/dl
Azotemia: moderata
SDMA: tra 25 microgr/dl e 45
Pressione arteriosa: tra 160 e 179
Proteinuria: tra 0,2 e 0,5

Stadio 4 dell’insufficienza renale cronica: sindrome uremica, la fase terminale.

La funzionalità renale in questa fase non c’è più. Azotemia e creatininemia sono molto alte a causa dell’accumulo di cataboliti che rimangono a livello del circolo sanguigno.

La proteinuria è superiore allo 0,5 e la pressione arteriosa è superiore a 180.

In quest’ultima fase terminale dell’insufficienza renale del cane oltre ai sintomi già descritti, si possono avere segni di tipo neurologico quali:

• apatia,
• sonnolenza,
• letargia,
• tremori,
• barcollamenti,
• convulsioni.

Si può manifestare una certa tendenza all’emorragia anche per una semplice puntura, a causa di una ridotta funzionalità delle piastrine.
Il sanguinamento gengivale è certamente un sintomo di fase terminale dell’insufficienza renale.

I sintomi oculari, legati al costante aumento della pressione arteriosa, in questa fase sono significativi di uremia e possono essere:

• riduzione del riflesso pupillare,
• emorragie retiniche,
• distacco retinico.

Diagnosi di malattia renale cronica.

La diagnosi di insufficienza si dovrà basare non soltanto sulla sintomatologia, ma anche su tutta una serie di analisi del sangue e delle urine, oltre a indagini ecografiche, al fine di effettuare una prima stadiazione secondo il programma IRIS, per poi poter fare ulteriori valutazioni della salute degli altri organi coinvolti.

Insufficienza renale nel cane: aspettative di vita

I cani con insufficienza renale cronica possono essere trattati con successo terapeutico, solo se la malattia viene identificata il più precocemente possibile e se la causa è eliminabile (ostruzioni, calcoli).
In tutte le altre situazioni, non si può pensare di far regredire la malattia, ma tenerla controllata e migliorare la condizione di vita del paziente.

La gravità della sintomatologia sembra essere legata alla velocità di insorgenza dell’uremia, piuttosto che alla sua entità.[2]

L’anemia progredisce all’aggravarsi della malattia, a causa di tre fenomeni concomitanti:

• per diminuita produzione di globuli rossi;
• perdita degli stessi per sanguinamento occulto;
• riduzione della vita media dei globuli rossi imputabile all’azione delle tossine uremiche circolanti.

Inoltre la diminuita risposta immunitaria del soggetto con insufficienza renale cronica porta gli animali ad essere più sensibili ad infezioni batteriche e spesso possono portare a morte.

Anche la pressione arteriosa è un indice di gravità: quando è alta, la malattia progredisce in fretta, portando il soggetto a morte in tempi più veloci.

Terapia dell’insufficienza renale cronica nel cane

Come puoi immaginare non si può generalizzare e dare un protocollo terapeutico unico per tutti.
Non solo perché ogni stadio della malattia può avere coinvolgimento d’organi diverso, ma soprattutto perché ogni soggetto può essere più o meno suscettibile agli effetti collaterali della malattia e terapie approntate.

La difficoltà maggiore sta anche nel corretto dosaggio dei farmaci che, in questa condizione possono avere una emivita differente, perché, se normalmente verrebbero escreti dall’apparato renale, in questa condizione rimangono un tempo più lungo in circolo, diventando potenzialmente tossici.

Questi farmaci dovrebbe comunque essere scelti in seconda istanza e il loro dosaggio dovrà essere regolato in base alla creatinina serica (clearance renale).

In generale la terapia dovrebbe cercare di ottenere questi risultati:

• ridurre il carico di lavoro del rene;
• alleviare i sintomi e le conseguenze delle intossicazioni uremiche
• ridurre al minimo i disturbi degli equilibri idrici, elettrolitici, vitaminici, minerali ed acido-basico
• rallentare la progressione della malattia. [3]

Il trattamento quindi dovrà tenere conto delle complicanze uremiche cercando di:

• tamponare l’acidosi (apparato gastroenterico e acidosi metabolica), somministrando alcalinizzanti;
• tenere sotto controllo l’anemia;
• valutare i valori di potassio, fosforo per poterli integrare;
• l’equilibrio idrico, può essere tenuto sotto controllo, qualora la sola somministrazione di acqua di abbeverata non fosse sufficiente, con flebo sottocutanee di fluidi di mantenimento, ma sempre con estrema cautela per non sovraccaricare il rene;
• cercare di diminuire l’ipertensione arteriosa;
• si dovrà inoltre cercare di limitare l’insorgenza di vomito e l’ulcerazione gastroenterica.

 

Bene, è stata una lettura lunga e complicata, ma sei arrivato fino alla fine e quindi non posso che farti i miei complimenti!

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Photo Credits: Marilyn & Grace Photo.

Bibliografia:

1. Di Bartola S.P. Approccio clinico e valutazioni di laboratorio della malattia renale in Ettinger S.J.; Feldman E.C. TRATTATO DI MEDICINA VETERINARIA MALATTIE DEL CANE E DEL GATTO, 2002, vol II, p. 1600, Antonio Delfino Editore: Roma, Italia.
2. Polzin D.J.; Osborne C.A. Fisiopatologia dell’Insufficienza renale e dell’uremia in Osborne C.A.; Finco D.R. NEFROLOGIA E UROLOGIA DEL CANE E DEL GATTO, 1999, pp. 342-370, UTET: Torino, Italia.
3. Nefropatia cronica: l’importanza della nutrizione. Denise ELLIOTT BVSc (Hons), PhD, Dipl ACVIM, Dipl ACVN; Hervé LEFEBVRE DVM, PhD, Dipl ECVPT
4. IRIS Diagnosi, Stadiazione e Trattamento della Malattia Renale Cronica nei cani
5. Insufficienza renale cronica del cane e del gatto: studio retrospettivo su 10 anni di attività clinica Candidato: Polini Hilenia Relatori: Prof. Guidi Grazia Dott. Lippi Ilaria