Epilessia nel cane. Ecco una guida per capirne di più!

epilessia nel cane

Epilessia nel cane: un’evenienza molto frequente che comporta un coinvolgimento, anche emotivo molto forte. In questo articolo cercherò di rassicurarti e darti informazioni utili nella gestione di questa malattia.

Quando ti capita di vedere un attacco epilettico in un cane, il primo sentimento che provi è il dolore. Una sensazione di impotenza di fronte ad un essere che si contorce e sbatte.
Sembra provare tanta sofferenza ed allora l’istinto sarebbe quello di toccarlo, di fare qualcosa…

Prima di spiegarti tutto su questa malattia vorrei dirti una cosa che dovrai ricordare:

durante un attacco epilettico convulsivo, un essere vivente non ha coscienza di se. Non si rende conto di cosa gli sta succedendo (per fortuna aggiungo io). Non sente dolore. Ha quindi solo bisogno di “smaltire” l’iperattività cerebrale che lo sta stimolando.

So che ti sembrerà difficile (soprattutto se hai assistito a qualche episodio del genere), ma ti assicuro che se parti da questo ragionamento, tutto il resto diventa più semplice, perché ti consentirà di rimanere lucido e di fare esattamente ciò che devi fare e che ti spiegherò più avanti in questo scritto.

Epilessia nel cane: cos’è esattamente?

L’epilessia è una malattia neurologica, antica come l’uomo. Sapevi che viene descritta addirittura in testi risalenti al 4500 a.C.?
Ciononostante ancora oggi è, per certi versi un mistero, sia nel cane che nel gatto. (Della sua epilessia, nonostante sia simile a quella descritta per il cane, ho scritto in questo articolo).

La definizione la da’ correttamente la Lega Internazionale Contro l’Epilessia (ILAE):

l’epilessia è una malattia cronica dell’encefalo caratterizzata dal ricorrere di crisi convulsive nel tempo.
La “crisi epilettica” definisce la transitoria manifestazione di segni clinici che riflettono una abnorme eccessiva e/o ipersincrona attività neuronale a livello cerebrale [1]

Questo a prescindere dalla causa.
Per cui il termine epilessia, piuttosto che una specifica malattia, è un’espressione generica usata per indicare un complesso eterogeneo di patologie.

In pratica, quando si manifesta (a prescindere dal come) si ha una stimolazione esagerata da parte di sostanze (neurotrasmettitori) che iper-eccitano un numero notevole di neuroni.
Tale stimolo può essere continuo nel tempo ed eccessivo, fino a raggiungere una soglia scatenante, oppure improvviso e coinvolgente tanti neuroni insieme.

Il risultato è la crisi.

Epilessia nel cane: i sintomi

I sintomi di epilessia nel cane sono molti, diversi e complicati da definire, tanto che si discute anche su come chiamare una crisi rispetto ad un’altra.
La difficoltà nella diagnosi risiede non solo nel fatto che difficilmente il medico assiste all’episodio, ma anche nel fatto che, a differenza della medicina umana l’evidenza del tracciato elettroencefalografico (EEG) nei cani non ha modo di essere effettuato, in quanto troppo complicato da leggere.

Quindi mentre nell’uomo si può dire con questo esame: “si questa è epilessia“, a prescindere dalla sintomatologia, nel cane, bisogna basarsi solo su una descrizione del proprietario che potrebbe essere fuorviante, vista la quantità di comportamenti assimilabili alla crisi, come ad esempio episodi sincopali, altrettanto spaventosi, ma certamente non di origine neurologica.

I sintomi dell’epilessia vengono classificati in base a vari parametri.

Partiamo dalla frequenza:

  • singola crisi: è una crisi epilettica che dista dall’altra almeno 24 ore;
  • cluster di crisi (a grappolo): quando la loro frequenza è inferiore alle 24 ore;
  • stato di male epilettico: quando la crisi dura più di cinque minuti o quando tra un attacco e l’altro non si ha ripresa di coscienza del soggetto. E’ l’evenienza più grave e da affrontare come maggior vigore, perché mette a rischio la vita.

Classificazione in base alla manifestazione clinica:

  • crisi focali: sono quelle che coinvolgono solo una o più parti del corpo.
    Ad esempio la contrazione del labbro, di una palpebra, ma che possono anche rappresentare un cambiamento di carattere temporaneo (aggressività anche verso la ciotola del mangiare, o verso il padrone), anomalie motorie, girano in tondo ecc.
    Le crisi focali sono espressione della zona cerebrale colpita. Queste possono poi sfociare in crisi generalizzate.[1,2]
  • Crisi generalizzate: sono quelle forme in cui fin da subito si ha un coinvolgimento immediato e diffuso delle strutture cerebrali e si manifestano con una abnorme attività di tutto il corpo.
    Queste possono essere:
    toniche: con contrazioni muscolari generalizzate;
    tonico-cloniche (o grande Male): con contrazioni e brevi rilassamenti della muscolatura;
    miocloniche: contrazioni di uno o di un gruppo di  muscoli;
    atoniche: con perdita di tono muscolare improvviso di uno o gruppi di muscoli;
    assenze: in cui il cane sembra svenire per uno o più minuti, non risponde cade.

Le assenze, sono le meno frequenti e vanno differenziate dalla narcolessia e dalle crisi sincopali.[3]
Le più frequenti sono invece le tonico-cloniche.

Queste si possono manifestare in 4 fasi:

  • fase iniziale o Aura: in cui l’animale può avere disturbi di tipo motorio. Dura pochi secondi e nell’uomo è ben documentata dal tracciato dell’EEG. La mancanza di questo esame, negli animali ne rende dibattuta la effettiva presenza. Questa sfocia poi nella fase successiva.
  • Fase ictale (da ictus): in cui si ha la manifestazione convulsiva vera e propria. Può durare da pochi secondi fino a 4 minuti (che ti sembreranno ore…).
    L’animale si irrigidisce, poi cade su un fianco e contrae gli arti.
    Digrigna i denti, può avere abbondante salivazione, e prosegue con movimenti di pedalamento degli arti.
  • Fase post-ictale: che può durare da pochi minuti, fino a 48 ore, con i sintomi più disparati. Dal cambio del carattere, al disorientamento, paura, aggressività, continua ricerca del padrone, deambulazione stentata, ma anche vomito, fame esagerata, pica (mangia cose che non dovrebbe) ecc. ecc.

La classificazione dei sintomi è per te importante, non tanto per imparare un lessico specifico, ma per capire cosa è davvero importante osservare nel momento in cui tu dovessi assistere ad un episodio di questo genere.
Perché dovrai cercare di essere il più preciso possibile nella descrizione del fenomeno al tuo medico il quale, in questo modo, avrà maggiori elementi per valutare lo stato della malattia.
In questo senso molto utile sarebbe riuscire a filmare l’episodio (so che in quei momenti non ti viene in mente).

Per cercare di tranquillizzarti ti ricordo che:

  • durante un attacco epilettico il cane non rischia di morire;
  • non sussiste il rischio di ingoiare la lingua o cose del genere, alla peggio può mordersela e per questo, se vedi del sangue nella saliva, non devi spaventarti;
  • durante la crisi non sente dolore in quanto non è cosciente;
  • non c’è nulla che tu possa fare durante l’attacco epilettico, tranne filmarlo, e tenere PRECISO conto della durata.
  • nel caso potrai utilizzare delle terapie che il tuo medico ti ha prescritto (in caso tu sia già sotto cura).

Per aiutarti a capire meglio, ti metto il link a video di medici che hanno filmato e definito le varie forme della sintomatologia. Li puoi vedere da qui.

Classificazione in base alla causa di epilessia.

Abbiamo visto che per epilessia si intende un modo generico di definire una serie di manifestazioni sintomatiche.
In base alla causa quindi potremo distinguere: l’epilessia idiopatiche, la secondaria e la criptogenica. Sono tre termini complicati lo so. Adesso te li spiego.

Epilessia idiopatica, anche detta primaria o genetica.

Mentre in generale il termine idiopatico in gergo medico significa “a causa sconosciuta”, per le epilessie”idiopatico” sta per genetico, o meglio trasmesso dai genitori, o dalla famiglia, da un gene insomma.
Nell’epilessia idiopatica non c’è, quindi un danno cerebrale, metabolico, strutturale che provoca la sintomatologia, ma qualcosa che non consente ai neuroni di funzionare in modo adeguato.

Epilessia secondaria o sintomatica o strutturale.

E’ quella derivante da una vera e propria alterazione della struttura cerebrale.

Le cause potrebbero essere sia craniche che extracraniche, comprendendo quindi anche tutte le forme metaboliche o tossicosi, che potrebbero provocare epilessia per danni cerebrali rilevabili attraverso Risonanza Magnetica e/o TC.

In questo gruppo vengono classificate anche le forme reattive, dovute a forte stress, mancanza di sonno ecc, più tipiche delle medicina umana comunque.

Epilessia criptogenica.

Sono tutte quelle forme sintomatiche a causa sconosciuta o che non possono essere rilevate quando l’animale è ancora in vita.

Ma perché è importante questa distinzione?
Perché se l’epilessia deriva da un gene, il trattamento potrà essere circoscritto alla sola limitazione degli attacchi, effettuando quindi una terapia sintomatica.
Se invece si è di fronte a crisi provocate da altro, si dovrà capire come guarire anche la causa scatenante.

Diagnosi di epilessia: come ci si arriva? Per esclusione di cause, dunque vediamole.

Il tuo cane ha avuto una crisi. Il tuo veterinario dovrà quindi capire cosa l’ha scatenata.

Nello schema sottostante sono elencate le malattie che più frequentemente possono essere coinvolte.
Come vedi sono molte e di diversa natura.
Per ricordarcele tutte, è nato un acronimo, VITAMIN D che ci serve per memorizzare la natura delle cause di epilessia :

  • Vascolare: per emorragie cerebrali, o ictus.
  • Infettive/Infiammatorie: Cimurro, Rabbia, meningoencefaliti, ecc.
  • Traumatiche: trauma cranici.
  • Anomalo/congenito: anomalie come l’idrocefalo o la lissencefalia.
  • Metabolico: sostanze che si formano nell’organismo a seguito di malattie, o intossicazioni o che vengono a mancare (Cushing, ipocalcemia, ipoglicemia) ecc
  • Idiopatica: quindi le epilessie primarie.
  • Neoplastica.
  • Degenerative.

epilessia nel cane cause

Dopo una accurata visita generale e raccolta dei dati, si dovrà necessariamente fare una visita neurologica.
Il paziente inoltre dovrà essere sottoposto ad esami ematochimici, ecocardiografici ed ecografici.
La Risonanza Magnetica e TC sono tra gli esami maggiormente probatori per l’esclusione o conferma di moltissime cause.
Per le meningoencefaliti infettive, un modo per riconoscere il patogeno che le scatena è anche l’esame del liquor, insieme ad indagini sierologiche.
Meningoencefaliti infiammatorie sono frequenti nei cani di piccola taglia in genere, ed in particolare nello Yorkshire, Carlino, Maltese e Pincher, dove è stata riconosciuta anche una causa immunomediata (dove, cioè, è il sistema immunitario ad essere maggiormente coinvolto).

Ipoglicemia

Tra le malattie metaboliche l’insulinoma (una neoplasia del pancreas) può portare a grave ipoglicemia con crisi convulsive, soprattutto nei soggetti di media età e/o anziani.
Sono attacchi che non si risolvono, sfociando spesso in uno stato epilettico (in cui cioè la crisi è continua e perdura per più di 5 minuti).

Frequente è anche la crisi convulsiva che si instaura nel cane diabetico, laddove l’ipoglicemia può essere causata o da insulinoresistenza o da eccessiva somministrazione di insulina.

Altri segni di carenza di zuccheri nel sangue nel cane sono:

  • minor vitalità,
  • disorientamento,
  • collassi,
  • debolezza generalizzata,
  • barcollamenti,
  • incoordinazione,
  • comportamenti strani,
  • fino allo stupore e al coma. [4]

Malattie epatiche

Le Encefalopatie Epatiche sono sindromi neurologiche, provocate da un malfunzionamento del fegato.
Questo organo ha la fondamentale funzione (in breve), di trasformare le sostanze che vengono assunte in particelle non tossiche ed assimilabili.
Entrano nel fegato, vengono metabolizzate e quindi ri-immesse in circolo.

In condizioni di salute, esiste una barriera, chiamata emato-encefalica, che non consente il passaggio di elementi dal circolo sanguigno al cervello.
Se il fegato però viene compromesso, alcune sostanze non metabolizzate, potrebbero riuscire a passare tale barriera, arrivando all’encefalo ed ammalandolo.

E’ questa la situazione che si instaura nei così detti shunt-porto sistemici in cui, uno o più vasi non passano attraverso il filtro del fegato.
Sono piuttosto frequenti e normalmente di origine congenita (per cui i cuccioli nascono con tale malformazione).
I sintomi non sono soltanto nervosi, ma anche gastroenterici e si presentano molto presto nella vita del cane.

Ipocalcemia (poco calcio nel sangue)

Anche l’ipocalcemia è condizione frequente, dovuta a malattie metaboliche come le pancreatiti, ipoparatiroidismo o l’insufficienza renale.
Anche l’ipocalcemia puerperale può provocare convulsioni che si manifestano soprattutto con rigidità muscolari, crampiformi, irrequietezza ed aggressività.

Epilessia ereditaria

L’epilessia idiopatica, come abbiamo visto è di origine genetica. La sua trasmissione è stata verificata (attraverso lo studio dei pedegree) nel Lagotto [6] e nel Bassotto [5] in cui si è evidenziata una mutazione genica nel Dna, trasmissibile di generazione in generazione.

Si arriva a definirne la diagnosi, una volta escluse tutte le altre possibili cause, attraverso gli esami che ti ho sopra descritto.

Questa si evidenzia in soggetti con età compresa tra i 6 mesi ed i 6 anni di età, perfettamente normali tra una crisi e l’altra.
La loro terapia sarà necessariamente protratta per tutta la vita del cane, che avrà una aspettativa di vita inferiore rispetto ad un cane sano.
Quest’ultimo dato è influenzato dalla capacità di controllo delle crisi da parte della terapia, frequenza ed età di insorgenza dell’epilessia.

Neoplasie, tumori cerebrali

L’insorgenza è più frequente nel cane adulto e la evidenza di crisi epilettiche in caso di sua presenza varia dal 45 al 75% dei casi.

In caso di tumori, è importante ricordare che le crisi possono essere presenti anche in soggetti apparentemente normali, soprattutto se la neoplasia è localizzato in zone così dette quiescenti, cioè che non dimostrano una sintomatologia evidente anche se compromesse.

L’assenza di altri sintomi, quindi non deve immediatamente far pensare ad una forma idiopatica, ma deve essere sempre esclusa, attraverso una RM, la matrice neoplastica.
Le neoplasie sono la causa più frequente di epilessia nel cane e questa causa quindi deve sempre essere esclusa a qualunque età si verifichino gli attacchi. [7]

epilessia nel cane

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Terapia dell’epilessia idiopatica. Cosa aspettarsi?

Ti parlo di questa terapia in particolare, in quanto in caso di altre cause, sarà fondamentale associare una protocollo atto alla loro eliminazione e non sarebbe affrontabile in questo contesto.

La terapia per l’epilessia, è volta alla riduzione della frequenza degli attacchi ed alla loro intensità.  Questo è un punto molto importante da chiarire.
Non è pensabile infatti ad oggi, riuscire ad ottenere dei protocolli terapeutici che riescano ad eliminare completamente le crisi.
Il successo terapeutico si potrebbe definire come quello che prevede una diminuzione di almeno il 50% della frequenza delle crisi epilettiche dopo una terapia con uno o due farmaci a dosaggi plasmatici adeguati.
Al contrario sarà considerato fallimentare se non avrà raggiunto questo risultato e quindi si potrebbe pensare a modificare o cambiare la terapia in questa situazione.

E’ anche fondamentale sottolineare che, la terapia sarà da continuare per tutta la vita dell’animale.
Non si potrà interrompere, soprattutto bruscamente, pena la possibilità di instaurarsi di uno Stato Epilettico (quello permanente, da emergenza per intenderci) con gravissime ripercussioni sull’animale.

Qualunque modifica alla terapia deve essere affrontata gradualmente e sempre sotto stretto consiglio del medico, così come la somministrazione contemporanea di integratori alimentari, soprattutto fitoterapici che potrebbero interferire con i farmaci.

Quando cominciare la terapia antiepilettica?

L’evidenza scientifica ha dimostrato che la somministrazione di farmaci quando c’è stato un solo episodio, non ha portato a miglioramento alcuno.

Le linee guida per la terapia dell’Epilessia idiopatica consigliano di cominciare un trattamento se la frequenza è maggiore ad un attacco ogni sei mesi.
Ovviamente invece, si dovrà cominciare immediatamente in caso di crisi a grappolo o stato epilettico.[8]

La difficoltà maggiore nel trattamento risiede nel fatto che la terapia tende ad essere meno efficace nel tempo.
Questo implica di dover cercare di mantenere il minor dosaggio (comunque consigliato e terapeutico) con la miglior efficacia il più a lungo possibile.

Ogni principio attivo infatti non potrà essere somministrato a più di un certa dose, oltre il quale diventa tossico.

E’ questo anche il motivo per cui è buona regola effettuare il controllo ematico del principio attivo almeno una volta all’anno (quando si è già arrivati alla dose giusta).
Mentre saranno da fare più frequentemente per verificare il raggiungimento della corretta quantità, in base al principio attivo somministrato.

Se un farmaco non dovesse essere efficace, la sua sostituzione con un altro principio attivo, dovrà comunque essere fatta gradualmente con la riduzione di uno e l’introduzione dell’altro a scalare in periodi piuttosto lunghi.

Questo perché i farmaci antiepilettici funzionano ad accumulo e la loro brusca sospensione (anche a favore di altro principio attivo), potrebbe scatenare crisi anche molto gravi.

Quali farmaci antiepilettici.

I principi attivi maggiormente utilizzati sono il Fenobarbital ed il Bromuro.

Le benzodiazepine sono poco utilizzate nelle terapie a lungo termine in quanto danno assuefazione, oltre ad avere una emivita molto breve (per cui bisognerebbe somministrarla troppo frequentemente per avere efficacia duratura).

Fenobarbital: pregi e difetti

Questo principio attivo è in assoluto il più efficace antiepilettico in uso.
Metabolizzato dal fegato quasi totalmente, il restante viene escreto a livello renale.
Il fenobarbital nel tempo, a parità di dose assunta quotidianamente, tende a diminuire i suoi livelli plasmatici, di conseguenza, la sua efficacia terapeutica tende a ridursi[9].

La valutazione del suo livello plasmatico dovrebbe essere controllato, ad inizio terapia, dopo 10/15 giorni.

Gli effetti collaterali del farmaco per uso cronico, sono normalmente ben tollerati nella maggior parte dei cani.
Ad inizio terapia, soprattutto se utilizzato a dosaggi importanti, potrebbero esserci transitoria sedazione che scompare dopo un paio di settimane.
L’aumento dell’appetito (polifagia), della quantità di sete (polidipsia) ed urine (poliuria) prodotte, sono invece possibili effetti a lungo termine.

Bromuro di potassio o di sodio.

E’ soprattutto utilizzato associato al fenobarbital in caso di epilessie refrattarie, ma il suo utilizzo è efficace anche in monoterapia.
Il vantaggio è quello di passare ed essere escreto totalmente inalterato a livello renale, senza essere metabolizzato dal fegato.
Se utilizzato come unico farmaco, ha lo svantaggio di raggiungere l’efficacia solo dopo 2,5-3 mesi, dovendo quindi valutare quale protocollo iniziale applicare al fine di raggiungere più velocemente lo scopo.

Gli effetti collaterali sono lievi e possono comprendere anche rush cutanei pruriginosi, oltre a quelli già descritti per il fenobarbital.

Esistono poi dei farmaci di nuova generazione.

Imepitoina

Il più recente ad uso veterinario è l’imepitoina.
Questa viene metabolizzata sempre a livello epatico ma per ossidazione e non coinvolgendo enzimi epatici (come il Fenobarbital), risultando così meno responsabile di effetti indesiderati anche a lungo termine.
Non produce tolleranza, ne fenomeni di astinenza da farmaco.
Inoltre raggiunge immediatamente il dosaggio utile.[10]
Gli effetti collaterali sono molto inferiori rispetto al fenobarbital ed è molto più maneggevole nel dosaggio, avendo inoltre la stessa efficacia antiepilettica.

Levetiracetam

Il Levetiracetam, in medicina umana, si è dimostrato uno dei farmaci anticonvulsivanti di nuova generazione più efficaci e meglio tollerati, risultando molto efficace nel trattamento delle epilessie refrattarie ad altri farmaci.
Anche nel cane il farmaco è molto ben tollerato e privo di effetti collaterali rilevanti.
Tuttavia i dati sull’efficacia clinica sono ancora molto limitati.

Conclusioni

L’epilessia nel cane è malattia complicata soprattutto dalla grande quantità di cause che la possono provocare. Un corretto approccio diagnostico è fondamentale per riuscire ad affrontare una efficace riduzione dei sintomi.

Il controllo della malattia è ottenibile attraverso un lavoro di monitoraggio, prove e collaborazione tra medico e proprietario che dovrà inevitabilmente interagire in modo continuativo con il proprio medico.
E’ importante effettuare dosaggi regolari del farmaco ad intervalli differenti a seconda della terapia utilizzata, proprio per verificare che non ci siano minori livelli serici nel tempo.

Non esistono purtroppo regole certe, ma continui tentativi di raggiungere il miglior risultato, inoltre è molto variabile la risposta anche in base alla taglia e causa di insorgenza.

E’ molto importante rispettare gli intervalli di somministrazione del farmaco, fare attenzione ad episodi di diarrea grave e persistente che potrebbero diminuire l’efficacia della terapia.
Inoltre è utile associare un sostegno per il fegato, da concordare sempre con il medico curante.
Anche una dieta adeguata, con somministrazione di alimenti ben digeribili e di alta qualità saranno certamente di ausilio per non appesantire ulteriormente l’organo.

A tal proposito la nostra nutrizionista dott.ssa Annalisa Barera è disponibile per attuare una dieta dedicata proprio ai cani epilettici. Se vuoi maggiori info, puoi contattarla via mail scrivendo a: alimentazionea4zampe@gmail.com.

epilessia nel cane fasi lunari

Epilessia e fasi lunari

Infine un accenno alle fasi lunari: in medicina umana era stata ipotizzata un’influenza delle 8 fasi lunari e sulla sintomatologia e predizione di eventuali attacchi.

Uno studio recente ha dimostrato che, purtroppo, non esiste alcuna correlazione tra insorgenza delle crisi e le fasi lunari nei nostri pelosi.
Lo studio ha preso in esame 211 tra cani e gatti e sono stati monitorati 2.507 attacchi, messi in relazione alle varie fasi.

Nessuna rilevanza statistica è stata evidenziata.

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Il prossimo tratterà dell’epilessia nei gatti!

Bibliografia.

  1. Fisher, R.S., van Emde Boas, W., Blume, W., Elger et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 46, 470–472, 2005.
  2. Chrisman CL. Problems in Small Animal Neurology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991
  3. De Risio L “Classification of Seizures and Epilepsies”. In: Canine and feline epilepsy: diagnosis and management. CABI, London (UK), 2014a, pp. 39-53.
  4. Goutal, C.M., Brugmann, B.L. and Ryan, K.A. Insulinoma in dogs: a review. Journal of American Animal Hospital Association 48(3), 151–163, 2012.
  5. Ekenstedt, K.J. and Oberbauer, A.M. Inherited epilepsy in dogs. Topics in Companion Animal Medicine 28(2), 51–58, 2013.
  6. Jokinen, T.S., Metsahonkala, L., Bergamasco, L., et al. Benign familial juvenile epilepsy in Lagotto Romagnolo dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 21, 464–471, 2007
  7. Schwartz, M., Lamb, C.R., Brodbelt, D.C. et al. Canine intracranial neoplasia: clinical risk factors for development of epileptic seizures. Journal of Small Animal Practice 52, 632–637, 2011.
  8. Podell, M.: Antiepileptic Drug Therapy and Monitoring. Topics in Companion Animal Medicine, 2013a 28; 59-66.
  9. Hojo, T., Ohno, R., Shimodo, M. et al. Enzyme and plasma protein induction by multiple oral administrations of phenobarbital at a therapeutic dosage regimen in dogs. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics 25, 121–127, 2002
  10. Gualtiero Gandini, Med Vet, PhD, Dipl ECVNL’epilessia del cane:un moderno approccio clinico e terapeutico parte II: Diagnosi differenziali e terapia