Sindrome di Cushing: ecco cosa devi sapere sul cane e gatto

La Sindrome di Cushing è una delle malattie endocrine più frequenti nel cane, mentre è presente ma più rara nel gatto e consiste nell’aumentata concentrazione di cortisolo nel sangue.
Complessa da diagnosticare con certezza, è piuttosto invalidante e ad andamento cronico. I sintomi più frequenti sono l’aumento della sete (polidipsia) e della quantità di urina prodotta (poliuria), segni caratteristici anche di altre patologie quali il diabete ad esempio, l’insufficienza renale o la piometra.

In questo articolo cercherò di fare un po’ di chiarezza e spiegarti come capire se il tuo cane o gatto, potrebbero esserne affetti.

Sindrome di Cushing.

Si chiama anche iperadrenocorticismo, o ipercortisolismo (peggio mi sento, dirai tu…).

In pratica in questa malattia si ha una produzione eccessiva di cortisolo.

Ma per capire questa malattia è necessario, al solito capire meglio alcuni meccanismi e funzioni ghiandolari.

Cosa sono le ghiandole surrenali e a cosa servono gli ormoni da lei prodotti?

Le surrenali, sono due ghiandole poste proprio vicino ai reni e hanno funzione di secrezione di diversi ormoni:

• cortisolo,
• adrenalina,
• ormoni sessuali e altri.

L’adrenalina è fondamentale per l’organismo ed è chiamato ormone dello stress.

Viene prodotta dal surrene che, quando si presenta la necessità, la rilascia. Questo accade:

• quando c’è una situazione di emergenza e il cervello deve essere più pronto,
• quando c’è necessità di fuggire,
• lottare.

Il cervello riceve lo stimolo e dice all’ipofisi di produrre ACTH, e lei ordina al surrene di produrre l’adrenalina.

Insieme all’adrenalina, viene rilasciato anche cortisolo (sempre su ordine dell’ACTH), un ormone con effetti simili al cortisone, ma molto più potente e misurabile nel sangue.
L’adrenalina ha un effetto molto rapido ed interviene appunto in situazione di paura, fuga, lotta, aumentando la prontezza mentale ma, a lungo andare crea un decadimento.

Hai presente quando hai avuto tanta paura ed hai dovuto agire immediatamente? Dopo ti senti spossato e stanco… è l’adrenalina che ha finito la sua funzione.

Il cortisolo invece, ha effetti a lungo termine, perché regola:

• la pressione sanguigna,
• il bilancio elettrolitico (fa trattenere acqua e sodio),
• il metabolismo dei grassi (consumandoli per trasformarli in zuccheri),
• il sistema immunitario.

L’effetto sul sistema immunitario è quello maggiormente dannoso (quando protratto nel tempo), in quanto è immunodepressivo, elimina dalla circolazione sanguigna i linfociti, cellule spazzino del sangue (per dirla facile).

Le ghiandole surrenali vengono stimolate a produrre cortisolo da un’altra ghiandola, l’ipofisi, che è posta alla base del cervello, come abbiamo detto prima.

Quando questa rileva bassi livelli di cortisolo, dice al surrene di produrne.
Il metodo di comunicazione di questo fenomeno è il rilascio, da parte dell’ipofisi (detta anche ghiandola pituitaria) di un altro ormone, l’ACTH (Ormone Adenocorticotropo).

Quando la giusta quantità di cortisolo è stata raggiunta nel sangue, l’ipofisi interrompe la produzione di ACTH ed il surrene si ferma.

Cause della Sindrome di Cushing: perché aumenta la concentrazione di cortisolo?

Le cause per cui il cortisolo aumenta ed è eccessivo sono tre.

Cause di Cushing ipofisi-dipendenti.

Nell’ ipercortisolismo ipofisi-dipendente, si ha una produzione eccessiva e costante di ACTH da parte dell’ipofisi, che quindi stimola in continuazione il surrene a produrre cortisolo.
Questa situazione è presente nell’ 85 % dei casi ed è dovuta a tumori dell’ipofisi che possono essere molto piccoli per lo più benigni, rappresentati da pochi ammassi cellulari non evidenziabili nemmeno da tac o risonanza (microadenomi).
In rari casi possono raggiungere dimensioni tali da creare anche sintomi neurologici.
Rara nel gatto e nell’uomo, colpisce soggetti di tutte le età con una maggior incidenza in pazienti di età superiore ai 6 anni, nonostante sia riscontrabile anche in animali giovani.
Può colpire tutte le razze ma i cani di piccola taglia, come  il Barbone nano, il Bassotto (in particolare il Bassotto tedesco a pelo lungo) e taglia più grande come il Boxer, Beagle possono essere maggiormente predisposti. [1]

Sindrome di Cushing per tumore del surrene.

Anche il tumore del surrene può provocare un aumento della produzione di cortisolo e accade nel restante 15% dei casi in cui si riscontra un ipercortisolismo.

Tra i tumori del surrene, uno in particolare può provocare svenimenti e sincopi per eccessiva produzione di adrenalina, sono i feocromocitomi, piccole formazioni tumorali.

Tumore surrenalico e Cushing nel gatto

Alcune forme di tumore corticosurrenalico (cioè della corteccia del surrene, la parte esterna della ghiandola), sono in grado di secernere ormoni sessuali, anche in soggetti castrati, soprattutto evidenziato nei gatti.

Quando sono presenti modifiche sessuali, sia fisiche, che comportamentali in soggetti castrati, è sempre da considerare la possibile insorgenza di una forma tumorale al surrene, soprattutto nei gatti maschi.
I comportamenti coinvolti possono essere:

• spruzzi di urina sui muri,
• aggressività improvvisa,
• sviluppo di spine sul pene,
• ingrossamento della vulva nella femmina.

In queste situazioni l’asportazione della ghiandola, fa regredire la sintomatologia, comprese le spine peniene.

 

Cause iatrogene (da somministrazione di farmaci) e Cushing.

La sindrome di Cushing a causa iatrogena si instaura quando si ha una somministrazione eccessiva e prolungata di cortisone (glucocorticoidi).
La sensibilità a questi farmaci non è standard ed è quindi complicato stabilire cosa si intenda per tempo e dose eccessiva, perché dipende dalla sensibilità del soggetto.
In questa situazione però il meccanismo ipofisi-surrene, funziona normalmente e quando la somministrazione del farmaco viene interrotta, la patologia regredisce spontaneamente.

Nel gatto le cause sono per lo più le stesse, ma non si è evidenziata alcuna predisposizione né di razza né sesso.
I casi riscontrati sono davvero molto pochi e tutti in soggetti con più di 10 anni di età. [2]

Altre cause di ipercortisolismo

Esistono (rare per fortuna) altre cause che possono portare all’aumento della concentrazione di cortisolo nel sangue, tanto per complicarci la vita nella diagnosi.

L’ormone che normalmente provoca la secrezione di cortisolo, l’ACTH potrebbe venire secreto, non solo dall’ipofisi, ma anche da tumori non-ipofisari, ma da cellule tumorali a livello dell’apparato gastroenterico (dal timo e dal pancreas). Queste forme vengono definite da ACTH-ectopico (cioè che ha sede diversa dal normale).

Talvolta sono poche cellule e quindi non sono evidenziabili, manifestando solo l’aumento dei valori ematici e dei test.
I casi riportati nella bibliografia erano di Pastori Tedeschi e Bassotto. [7]

Distinguere la causa scatenante la malattia è fondamentale al fine del corretto approccio terapeutico. Senza questa fase, il trattamento può non riuscire ad essere risolutivo.

Sindrome di Cushing nel cane e gatto: come si manifesta? Vediamo i sintomi.

Sintomi comuni di Cushing

Il sintomo che si presenta con maggior frequenza nel cane (e gatto) è la combinazione Poliuria/Polidipsia (PU/PD).

Il paziente dunque urina e beve molto più frequente rispetto al solito. Questo comportamento è presente nel 90% dei casi di malattia.

Tip.

Se il tuo cane improvvisamente ti sveglia la notte perché vuole fare pipì, oppure ti sembra che svuoti più velocemente la ciotola dell’acqua ma non sei sicuro, prova a misurare quanta ne beve.
La maggior parte dei soggetti affetti da iperadrenocorticismo consuma quantità di acqua superiori a 135 ml/kg/giorno.
In condizioni normali il consumo di acqua è compreso fra 65 e 70 ml/kg/giorno. [4]

Questo perché, come ti avevo accennato prima, il cortisolo interferisce sull’equilibrio elettrolitico  e con l’azione dell’ormone antidiuretico, regolando la quantità di acqua che viene filtrata dal rene, .
Il rene perde la capacità di concentrare le urine, inducendo quindi un aumento della sua produzione che, a sua volta, induce il paziente a bere anche di più.

In questa situazione si instaura anche una forma di diabete insipido.

Un sintomo che si riscontra nel 91% dei casi è l’aumento della fame, la polifagia.

Altri sintomi (comuni sia nel cane che nel gatto) sono:

• letargia;
• addome a botte: questo è dovuto soprattutto ad accumulo di grasso, indebolimento della muscolatura addominale e aumento delle dimensioni del fegato, oltre all’aumento delle dimensioni della vescica che è più spesso piena;
• atrofia muscolare: dovuta all’aumentato catabolismo proteico, di cui i muscoli sono fatti;
• alopecia bilaterale sui fianchi e addome: questo è un altro sintomo molto caratteristico della sindrome, ed è dovuta all’atrofia a cui vanno incontro i follicoli piliferi. Il pelo comincia a diradarsi e non ricresce;

Sintomi meno comuni di Cushing.

• fragilità cutanea: la pelle si presenta meno elastica, sottile e con tendenza a sviluppare ematomi e piaghe da decubito, soprattutto in soggetti di taglia grande per periodi prolungati di immobilità;
• comedoni e iperpigmentazione, sono possibili, ma meno frequenti;
• deposizione di sali di calcio, a livello cutaneo sono stati riscontrati anche in forme iatrogene e possono manifestarsi con delle piaghe, soprattutto a livello della schiena di difficile guarigione. [3]
• Difficoltà respiratorie, sia per l’aumento di volume dell’addome, che per mineralizzazione anche a livello polmonare;
• atrofia testicolare nel maschio;
• anaestro (scomparsa del ciclo nella femmina);

Sintomi rari ma possibili di Cushing

• sintomi neurologici in caso di Cushing dovuto a carcinoma ipofisario di dimensioni importanti (fino a 10mm), che possono sfociare fino alla crisi convulsiva e che potrebbero comprendere instabilità, testa poggiata al muro, movimenti in circolo, tetraparesi;
• rigidità muscolare degli arti posteriori;
• contrazioni muscolari;

Diagnosi di Cushing nel cane

Quando ho il sospetto di essere di fronte ad un caso di Cushing, la prima cosa che devo fare è un esame del sangue.

Nonostante spesso si rilevino segni di “leucogramma da stress” come se il paziente fosse fortemente stressato, nonostante non lo dimostri, non sempre è presente.
Più importante e frequente è l’aumento nel siero di :

• colesterolemia,
• lipemia,
• glicemia.

Inoltre possono manifestarsi anche dei danni epatici e quindi alterazioni dei suoi valori, in particolare l’ALP (fosfatasi alcalina) che aumenta in modo considerevole.

Come potrai però ben capire da questi segni non si può arrivare a diagnosi certa.
In casi sospetti, è necessario effettuare dei test specifici che mettano in evidenza la maggior concentrazione di cortisolo nel sangue o il corretto funzionamento del surrene.
Non è facile perché questo ormone aumenta anche solo per un cambio di ambiente, o di situazione stressogena.

Test per diagnosi di Cushing

Esistono tuttavia dei test per essere certi della diagnosi di affidabilità variabile e che dovrebbero essere effettuati.

Prima di passare alla loro effettuazione però è da ricordare sempre che esiste la possibilità di una forma iatrogena di ipercortisolismo.
Questa si instaura quando un trattamento a base di cortisonici si prolunga nel tempo, non solo se vengono somministrati per bocca o iniettabili, ma anche per contatto: gocce a base di cortisone nelle orecchie possono anch’esse, se date per periodi troppo lunghi essere una concausa.
Oppure l’assunzione accidentale di farmaci.
Per cui, prima accertiamoci che questa situazione non sia presente e poi passiamo ad accertamenti diagnostici più specifici.

I test di diagnosi per il Cushing si basano sulla necessità di confermare due situazioni:

• l’effettivo aumento di produzione del cortisolo;
• la diminuita sensibilità ai glucocorticoidi (quindi alla somministrazione di ACTH, ricordi? l’ipofisi….)

Il primo test che sarebbe opportuno effettuare, è quello meno invasivo e complesso da fare e consiste nel

Rapporto cortisolo/creatinina urinari.

Questo rapporto è indicativo del valore del cortisolo nel sangue nelle ultime 8 ore precedenti la raccolta delle urine.

L’urina andrebbe prelevata per due giorni consecutivi al mattino presto a casa (e quindi nella minor condizione di stress possibile), dopo almeno due giorni dalla visita in ambulatorio, per evitare ogni possibile fonte di stress.

La sensibilità e specificità del test sono piuttosto variabili e dunque servono per escludere la patologia, più che per confermarla. [5]

Test di soppressione con desametazone ad alto dosaggio.

Abbiamo visto prima come è fondamentale capire non soltanto la reale presenza della malattia, ma anche capire il perché si sia instaurata. Ecco questo test può venirci in aiuto.
Si basa sulla capacità del farmaco (il desametazone appunto) di riuscire a bloccare la produzione di cortisolo, anche in caso di tumori ipofisari.

Se il valore del cortisolo diminuisce, dopo la somministrazione del farmaco è confermata la diagnosi di Cushing ipofisi-dipendente, mentre se rimane uguale, la sindrome è dovuta ad una neoplasia (tumore) del surrene.

Test di stimolazione con ACTH

Si basa sulla valutazione della concentrazione del cortisolo nel sangue prima ed un’ora dopo la somministrazione endovenosa o intramuscolare di ACTH sintetico.

Questo test serve per valutare la capacità delle ghiandole surrenali di secernere cortisolo.
Nei pazienti con neoplasie surrenaliche o con iperadrenocorticismo ipofisi-dipendente, la corteccia surrenale secerne quantità eccessive di cortisolo dopo la somministrazione di ACTH esogena.
I valori conseguenti di cortisolemia superano i livelli normali.

Tip

Attenzione ai falsi positivi però!
I valori aumentano in corso di malattie concomitanti quali malattie renali croniche, diabete mellito, malnutrizione e vari altri stati patologici; soggetti con patologie concomitanti mostrano pertanto una specificità al test medio-bassa [7].
Per la valutazione della cortisolemia non è strettamente necessario il digiuno dell’animale prima del prelievo, tuttavia è opportuno non utilizzare sieri evidentemente lipemici (cioè con alte concentrazioni di grassi, evidenti).

L’esame delle urine è un altro parametro molto importante e denota una riduzione del peso specifico (perché aumenta la quantità di urina prodotta).
Tenendo presente che a volte nella Sindrome di Cushing si instaura anche una forma di diabete, è possibile ritrovare anche glicosuria (glucosio nelle urine).
A volte sono presenti segni di infezione del tratto urinario.

Altri test per la valutazione del Cushing nel cane (sperimentali)

A titolo sperimentale esistono altri test molto meno invasivi e più semplici da utilizzare, come la concentrazione di cortisolo nella saliva, ma non si è ancora stati in grado di ottenere delle metodiche rilevanti.

Studi recenti hanno invece valutato il pelo come possibile materiale su cui testare i livelli di cortisolo.

Diagnosi di Cushing nel gatto

Come per il cane, anche nel gatto si devono effettuare esami del sangue e delle urine, nonostante queste ultime siano meno influenzate dalla diluizione e mantenendo un peso specifico superiore.
Si evidenziano innalzamento della glicemia e del colesterolo, mentre sono più rare alterazioni del profilo epatico.

Anche per il gatto è possibile effettuare gli stessi test del cane.

Diagnosi di Sindrome di Cushing: ecografia, tac.

Le odierne tecniche di diagnostica per immagini sono in grado di mettere in evidenza possibili forme tumorali alle ghiandole surrenali, attraverso semplici esami ecografici.

In caso di neoplasie ipofisarie se queste hanno dimensioni rilevabili possono essere messe in evidenza attraverso tac.

In realtà in caso di sospetto di Sindrome di Cushing, il primo esame diagnostico, dopo quello ematico è l’ecografia.

Questo consente di prendere visione delle dimensioni del surrene, e verificare se siano presenti forme tumorali, ingrossamenti di entrambe o una sola ghiandola.

Un segno suggestivo di adenoma ipofisario è l’aumento di dimensione di entrambe le ghiandole surrenali.
Nella stessa sede, qualora si verifichi la presenza di neoplasie, sarà anche utile verificare che non siano presenti metastasi a livello epatico o nelle zone circostanti.

Fatte queste valutazioni si passa ad effettuare i test per ulteriore approfondimento diagnostico e valutazione terapeutica conseguente.

Cushing nel cane e gatto: la terapia

La terapia dell’ipercortisolismo dipende dalla sua causa.

Come abbiamo visto, in caso sia dovuta a somministrazione di farmaci, la sospensione degli stessi dovrebbe risolvere il problema.
Ovviamente questa deve avvenire in modo graduale e guidata dal medico, per lasciare il tempo alle ghiandole di riadattarsi, onde evitare un aggravarsi della sintomatologia!

In caso invece sia dipendente da forme tumorali, dipenderà dall’entità, dimensione e localizzazione della neoplasia, oltreché dalla presenza o meno di una sintomatologia importante.

Considerando che la terapia medica, qualora fosse intrapresa, non può essere sospesa, sarà da cominciare tenendo in considerazione l’entità dei sintomi.

Le forme ipofisarie sono difficilmente raggiungibili chirurgicamente.

Oggi però si è in grado di effettuare il trattamento chirurgico di asportazione dell’ipofisi, presso centri altamente specializzati, che intervengono attraverso le canne nasali, esattamente come avviene per la chirurgia umana.

L’asportazione delle cortecce surrenali è invece intervento accessibile ed effettuabile attraverso la chirurgia mini invasiva.

Il trattamento medico della Sindrome di Cushing.

In queste situazioni lo scopo terapeutico è quello di cercare di ridurre i sintomi, soprattutto legati alla combinazione poliuria/polidipsia.

Il farmaco d’elezione che viene utilizzato è il Trilostano (Vetoryl) o anche il Mitotane, inibitori della formazione di cortisolo.
Il loro utilizzo e dosaggio deve essere monitorato regolarmente al fine di poter scongiurare sovradosaggi ed effetti collaterali (riduzione eccessiva della cortisolemia o effetto Addisoniano) troppo manifesti.

Il dosaggio viene effettuato attraverso il test di stimolazione dell’ACTH e deve essere fatto ad intervalli prima ravvicinati, ogni 15 giorni e poi più lontani, ogni 3 e 6 mesi.

Entrambi i farmaci sono meno efficaci nel gatto che nel cane. [2]

Purtroppo la malattia è irreversibile e il periodo di sopravvivenza, in diversi studi ha dimostrato non essere superiore ai due anni.

Prevenzione della Sindrome di Cushing nel cane e gatto.

Considerando che la malattia può sorgere spontaneamente nella maggioranza delle volte, la prevenzione dovrebbe essere fatta attraverso abitudini di vita corrette del tuo animale  e quindi:

• somministrare diete correttamente bilanciate, eliminando fonti di carboidrati complessi, soprattutto nel gatto, che è un carnivoro stretto, ma anche nel cane che non li digerisce facilmente.
  Ricordo inoltre che i carboidrati stimolano il rilascio di insulina e di cortisolo;
• somministrare preferibilmente antiossidanti naturali ed antinfiammatori naturali, per ridurre lo stress ossidativo biologico;
• stimolare l’animale al movimento, per ridurre lo stress psicologico;
• nel gatto adattare gli spazi abitativi attraverso un arricchimento ambientale che possa rispettare il suo istinto felino.

Bene, è stata lunga e faticosa lo so, ma adesso sai proprio tutto (o quasi) quello che devi per capire se il tuo cane (o gatto) è forse affetto dalla Sindrome di Cushing.

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Bibliografia:

1. Feldman EC, Nelson RW: Canine hyperadrenocorticism. In Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, ed 3: St.Louis, WB Saunders, 2004 pp. 252-319
2. Iperadrenocorticismo felino: descrizione e discussione di casi clinici
3. Doerr KA, Outerbridge CA, White SD et al. Calcinosis cutis in dogs: histopatological and clinical analysis of 46 cases. Veterinary Dermatology 24:355-379, 2013.
4. Diagnosi dell’iperadrenocorticismo nel cane
5. Behrend EN, Kemppainen RJ, Bruyette DS et al. Intramuscular administration of a low dose of ACTH for ACTH stimulation testing in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 229:528-530, 2006
6. Monroe WE, Panciera DL, Zimmerman KL. Concentrations of non cortisol adrenal steroids in response to ACTH in dogs with adrenaldependent hyperadrenocorticism, pituitary dependent hyperadrenocorticism,
   and nonadrenal illness. Journal of Veterinary Internal Medicine 26:945-952, 2012
7. Churcer RK:Hepatic carcinoid, hypercortisolism and hypokalaemia in a dog, Aust Vet J 77:641-645,1999